手洗い動作

目次

・手洗い動作

・脳血管障害患者の手洗い動作

・他の日常生活動作への展開

【手洗い動作】

１．水を出す

２．両手を蛇口下に伸ばし濡らす

３．片手を伸ばし石鹸を握る

４．石鹸を両手のひらでこすり泡立てる

５．片手を伸ばし石鹸を戻す

６．両手をこすり、手の表裏や指の隙間を洗う

７．両手を蛇口下に伸ばし石鹸を洗い流す

８．水を止める

９．タオルで手を拭く

【脳血管障害患者の手洗い動作】

麻痺側手指の問題点

・手関節や手指の屈筋群の筋緊張が高く不衛生・悪臭を放つ

・麻痺側を強く押さえつけ、ゴシゴシと洗い、泡立ちは少ない

・非麻痺側上肢は過剰努力のため、安静時においても力が抜けないこともある

治療における問題点

まず、非麻痺側上肢は高緊張を伴い断片的で努力的な操作となる。そのため、手の探索に必要な情報：視覚系・体性感覚系からほとんど得られていない状態が想定される

治療概要

→能動的な探索活動

　感覚情報を手掛かりに環境と目的に合わせた運動の再構築

治療の具体的内容

　「手の擦り合わせ運動」

①セラピストの手と非麻痺側手を手の平がなじむまでまで待つ

→皮膚表面の凹凸・柔軟性、皮膚温、湿り具合などの感覚探索・感覚の受容が始まる。

②ゆっくりと矢状面上で動かす(前後の動き）

→擦り合わせる強さ・速度を意識する

③開排動作を実施

→非麻痺側上肢も開排しセラピストの指の間に自然と入ってきたら、自律的で無意識な協調できた。

　非麻痺側上肢も視覚・体性感覚から情報が入るようになり、麻痺側手指の手洗い動作も滑らかな動作となるだろう

【他の日常生活動作への展開】

問題点

・食事：箸やスプーンを強く握りしめている

・更衣：衣服の形状や伸縮を無視し、強引に身体に通す

・掃除や書字も同様で道具の操作が課題となる

治療概要

①道具そのものの形状を感じる

②道具の先を感じる（対象物の感触・抵抗感）

→手の探索的操作に必要な情報：視覚・体性感覚を受け取る準備が必要

　能動的に動かし、道具と道具を介在する先の状態(硬さ・重さ・伸縮）を知覚すること

参考文献

手洗い動作

脳血管障害と糖尿病

目次

・糖尿病における運動療法

・糖尿病を合併した脳血管障害患者の特徴

・リハビリの目的

【糖尿病における運動療法】

・患者様自らが行わないと効果がでない。医療者が治すというより、患者様が自分で治そうとするようにアシストするのも大切

・運動療法はスポーツではないが、日頃行っているスポーツを取り入れいることも出来る

・現在行われいている日常生活動作の中で運動療法になりうる動作を選択・提案する

・疾患がある場合は、運動機能が変化する場合があるため、血糖コントロールのみで処方しないこと

【糖尿病を合併した脳血管障害患者の特徴】

①浮腫

②感覚低下（両側性）、異常感覚（灼熱感等）

③体幹筋の筋緊張異常（腹部は低緊張、背部は過緊張）

④末梢神経障害による表在感覚の低下とそれによる失調症状

体幹の協調的な動作が低下し、代償的に体幹を一塊化させた姿勢：腰背部の過剰伸展、骨盤の前傾、腹部膨満が多く認められる。これらの姿勢・運動がより代償を導き、連合反応の出現により筋緊張のコントロール不十分となりやすい。

この姿勢は、体幹表面筋の表在感覚の低下もあるが、両下肢の表在感覚の低下・浮腫によるものが大きいと考えられる。

【急性期のリハビリ】

浮腫による、感覚低下、可動域低下

精神状態（障害の混乱・否定期）や治療課題の難しさ（起きる・座るなど当たり前のことが難しい）による過度なストレスは血糖値上昇を招く。

【痙性期から適応回復期】

空腹時のリハビリは低血糖に注意

薬剤・インスリンを使用している場合は、摂取後すぐの運動療法はインスリン吸収を速め低血糖に注意

低血糖は、脳血管障害に対し痙縮の増大・感覚低下・連合反応出現に繋がる可能性がある

長時間のリハビリは、疲労等から血糖値の上昇を引き起こす。治療後は体内で治療中に使用したブドウ糖を肝臓に蓄えようとするため低血糖が起こりやすい

【回復期以降】

血糖コントロールを中心に再発予防・管理に努める

【感覚障害に対するリハビリ】

・感覚低下

　痛みや不快のないもの

　ざらざら・でこぼこ等の感覚の入りやすいものや道具の使用

・異常感覚

　支持面や接触面に柔らかいタオル・クッションを置き刺激を少なくする

　足には靴下・靴を履かせる

　慎重に触れる、ゆっくり動作を行う、

　強く押さない、持たない、掴まないでソフトに行う

・非麻痺側の感覚低下

　非麻痺側は中枢系の障害も20%は引き起こしているため、より感覚障害を起こしている可能性が高い

　より使いにくい状態のため、過剰な代償動作に留意する

・浮腫

　痙縮の抑制は、近位から遠位にかけて充分な伸長を行う。浮腫は逆となるが、筋を繊維化させるため、先に浮腫の軽減を図ることが良い

　浮腫の軽減目的に高い位置にポジショニングすることもあり

・フットケア

　本人だけでなく、家族の人にも1日1回傷の有無を確認するよう指導

・体幹筋の筋緊張異常

　背部の筋緊張を緩め、腹部の持続的な筋活動を獲得できるようにする

　立位にて臀部を後方にもたれさせ、セラピストが後方から腹部を把持し収縮を促しつつ、下肢への体重移動・スクワット・ステッピングを実施する

　座位・臥位でのモビライゼーションや腹部賦活

参考文献

糖尿病を合併した脳血管障害患者の理学療法

【リハビリの目的】

①糖尿病そのものに対するコントロール

②脳血管障害に対する運動機能コントロール

立ち上がり動作

目次

・立ち上がる動作とは

・構成要素

・正常動作

・脳卒中片麻痺の立ち上がり

・治療

【立ち上がり動作】

座位から抗重力位である立位に向かう過程の動作

立位に向かうに従い、支持基底面は小さくなり活動の自由度は大きくなる

バランスをとるために、筋をより協調的に活動させる必要がある

【構成要素】

第1相：重心の前方移動。体幹前傾に伴い大腿部に支持基底面を作る。

　　　重心線を足部に移動させ足部に荷重を促す

第2相：重心を前下方に移動。

　　　　臀部離床後さらに前下方に移動させ、足部に荷重を乗せる。

第3相：重心を上方に移動。

　　　　骨盤前傾、腰背部伸展、足底で床を蹴り、両下肢伸展し立位姿勢をとる

【正常動作】

頭頸部・上肢は動作に関与がなく、自由度が高い。

下肢・体幹は屈曲→伸展の順で実施

・筋肉の働き

体幹前傾：縫工筋・大腿直筋→→体幹前傾に伴いハムストリングス・大殿筋が遠心性制御により体幹前傾をコントロールしている。

下腿前傾：前脛骨筋

膝伸展：内側・外側広筋

股伸展：ハムストリングス・大殿筋

脊柱起立筋・腓腹筋は直立位に調整しようとする役割

【脳卒中片麻痺の立ち上がり】

麻痺側下肢に充分な荷重が乗らない原因としては多岐にわたる①麻痺側殿筋群の低緊張

②足関節内反・底屈筋の過緊張と間瀬可動域低下③下部体幹筋の低緊張

患者様に合った原因を明確にしていく必要がある

【立ち上がり動作と治療】

実施する動作の特徴を理解する

患者様の身体機能を理解し、どーなるか想定する

治療場所・位置・アライメント・道具・道具の位置・セラピストの位置・誘導方法を考慮する

座位姿勢での輪投げ・棒体操・ボール

輪投げの位置（前後・左右・高低）、左右の間隔、患者の座面の高さ、下肢の位置

などを考慮しないと、過剰な代償(上肢・頭頸部伸展など）を引き起こす可能性

頭頸部のアライメント

目次

・姿勢反射

【姿勢反射】

姿勢反射は、緊張性頸反射、前庭迷路反射、前庭脊髄反射は姿勢保持のために筋緊張に影響を与える。

【前庭器官】

半規管は、頭部の回転や角加速度の制御ならびに前庭－眼球反射機能で眼球の制御をしている

卵形嚢・球形嚢は、重力や直線的な過足による身体の動きと直線状の頭部の動きに関すル情報を提供し、空間における頭部の絶対的な位置を制御する

前庭核は、頸部筋群を制御している

【頸部筋群】

最も高い筋紡錘密度を有する筋群の1つである。

そのため、頭頚部の位置やその動きは姿勢を制御する上で重要である

【頭頚部の役割】

①周囲をみるなどの頭頚部を動かすことを目的とする動作

②体全体のバランスをとる目的としての動作

日常生活活動においては、動作を開始する際の方向付けのために無意識的に眼や頭頸部の関与が大きい。

動き出した後は、胸郭の位置に対してバランスを取るために頭頸部の位置を変化させている。

【頭頸部の不良アライメント】

①胸郭の動きに制限を受けることで、呼吸筋の活動に影響が起きる

②喉頭の動きが制限されることで、喉頭周囲筋である舌骨上筋群・舌骨下筋群に影響を及ぼす

【頸部の関節運動】

・頭頸部屈曲

起始部である胸骨や上位肋骨、胸椎などには十分な安定性が必要である

頭頸部屈曲は重心の前方移動となるため、胸椎後湾による重心の後方移動に働く拮抗作用が必要となる。胸腰椎後弯は、腹筋群・大胸筋の作用で可能だが、後弯しすぎるため、それと同時に腸肋筋・広背筋を収縮させ胸腰部(特に腰部）を固定し頭頸部の屈曲力を発揮できるようにする。

・頭頸部の伸展

頸椎と胸椎をまたぐ体幹後面筋群である脊柱起立筋の協調性により胸腰部前弯による代償も出現する。

胸腰部(特に胸椎アライメントは重要）を固定するために腹筋群、腸肋筋・最長筋などの筋群を活動させる。

【理学療法】

・起き上がり

頭頸部の過剰活動や上肢の引き込み

→セラピストにより介助、ギャッジアップなどの環境設定

・起立動作

骨盤後傾では、顎を突き出すような姿勢をとりやすい。

→クッションなどを用いてセラピストにもたれさせ、セラピストの後上方に向かって腰
椎前弯に伴う骨盤前傾と胸腰椎の伸展動作の誘導を繰り返しながら、大腰筋、最長筋、多裂筋、腸肋筋、広背筋などを促通する。

骨盤の前傾が円滑化した後、下肢で地面を蹴る動作をおこなうなかで膝・股関節の伸展筋の活動を促通し、股関節伸展による骨盤の後傾動作を誘導する。
徐々にポジションを端座位に近づけながら同様に骨盤の前傾と体幹の伸展動作、地面を蹴る動作のなかで膝 ・ 股関節伸展筋を促通し、立位場面に近づける。この治療中、頭頸部の過剰な代償が出現しないよう注意を払う。

参考文献

頭頸部アライメントの解釈

脳卒中片麻痺の視覚・聴覚・体性感覚

目次

・3つのポイント

・姿勢制御

・視覚機能

・聴覚機能

・体性感覚

【３つのポイント】

気づき：情報にアクセスする

手がかり：問題解決の糸口

探索：試行錯誤・解決しようとする行動

気づき・手がかり・探索で得られた動作を学習し、フィードフォワード機構として日常生活に利用できるためには、一時記憶かた長期記憶化へと進めなければならない。

長期記憶化は同じ動作を繰り返しがすべて良いわけではない。

新たな手がかりを求めて探索する過程には、必ず以前の動作や手がかりを使用しているため、新しいことに順応する機会を与えましょう。

→意識下で行われるフィードバック機構から無意識下のなかで行われるフィードフォワード機構に変換できるように工夫が大切

【姿勢制御について】

・神経系要素

①全身の筋を神経系の共同収縮系に組織化する運動処理過程

②視覚系、前庭系、体性感覚系の組織化と統合からなる感覚/知覚過程

③活動へ感覚をマッピングして姿勢制御に対する予測と適応の側面を確実にする高処理過程

・姿勢制御と運動制御は

①個人の能力（行為・知覚・認知）　②遂行すべき課題　③環境的要因　により決定

知覚は、末梢の感覚機構と中枢神経系の処理機構を含み、外界の状態を解釈し、意味づけすることと関係している。

認知は、意図や目標を達成するための運動制御における注意、動機、情動と関係している。

つまり、動作課題はその課題の質だけでなく、その課題に直面する人の情動に対する反応までも制御している。ちょっとした不安や不快などの情動面の変化においても動作の円滑さを妨げる可能性がある。

【視覚機能】

・実験内容

A：前方のペットボトルの先を触れる

B：前方のペットボトルは見えているが、体からペットボトルまでの間は覆われて見えていない状況で触れる

　→円滑さが低下

・解説

１）目標物を視覚で捉えるために

第一機構、近傍周辺視にある目標物を視覚補足する能力を備えた下位機構であり、

主に眼の運動が必要であり、頭の動きは少ない

第二機構、第一からさらに外にある目標物の所在をみつけるもので、眼－頭運動の組み合わせを制御する

第三機構、周辺視の最も外側にある目標物の所在を見つけるもので、眼－頭と体幹を一体として制御する

つまり、視覚系はあらゆる運動行動に先行して、①姿勢反応の構えを準備②あらゆるシステムとの自律的な協調関係のなかで機能している。

２）目標物を手で捉えるために

到達機能と把持機能がある

到達機能は、操作形体に合わせて変化する手の形状づけが一連の動作に含まれている。

そのため、手の形状づけの過程と上肢到達運動を一連の動作プロセスとして実施することが重要。

・臨床

輪投げリーチ練習

①決められた輪投げの位置に対して

はじめは、視覚を用いて頭ー体幹の協調性とともに実施する

②輪投げの取る位置と投げる位置が変更→周辺視を用いるよう外側から輪投げを動かす

動いている輪投げを捕捉と同時に把持する

新たな目標点に入れる

②は常に眼ー頭ー体幹の協調性のアプローチとなる

【聴覚機能】

・実験

A：起立と着座を実施する

B：起立後に椅子を引く音を立てる

　→動作がゆっくりになる、大腿で椅子を確認しようと体幹前傾が増加

・解説

聴覚刺激により情動面に変化を与えている

気づき：椅子がないかもしれない

手がかり：椅子の端の存在

探索：大腿で椅子に触れる

・臨床

音を用いて気づきや手がかりを与え、探索させるアプローチ

 

【体性感覚】

・実験

A：ベッド中央で端座位をとり左右への体重移動

B：ベッド端で端座位をとり左右への体重移動

　→立ち直り減少する

・解説

重心移動する際に、大腿外側・座面に充分な接触がないこと

座位の位置が、外乱に対して充分な座位保持が出来ないという情動面

・臨床

環境設定を大切に意識する

【症例】

・実験

1回目：上肢挙上

2回目：体重移動2分後に上肢挙上→1回目より良好

・解説

体重移動による座面の把握

位置関係が十分に把握でき円滑な体幹の活動性を引き出す

骨盤コントロールによる下部体幹の賦活により、上肢筋（広背筋）上肢挙上に優位に働きやすくなった。

・臨床

患者の能力を引き出すために理解を深めよう

セラピストのタイミング・リズムを無意識に優先している場合が多い

参考文献

脳卒中片麻痺の治療と評価

臀部に力を入れる

立位や座位・臥位での動作時に臀部に力を入れるメリット

殿筋群を収縮させると、作用として、股関節伸展、外旋・内転方向への動作が出現します。これに対して、内腹斜筋、腹直筋、内外腹斜筋重層部位などの骨盤周囲についている筋が拮抗筋作用として働く必要があります。

前提として、大殿筋の収縮のためには、股関節の安定が必須となり、中殿筋・小殿筋、外旋六筋などの股関節周囲筋や骨盤に起始を持つ大腿四頭筋・ハムストリングス・内転筋群の収縮も必要です。

踵挙上動作・腹臥位からの体幹伸展では

腰椎前弯・膝屈曲などの代償動作は軽減される。

骨盤の安定性が重要であることは、共通しており、臀部収縮を維持するための一連の筋の連鎖ー協調的な収縮がおこることも同様である。そのため、殿筋が持続的に収縮することで股関節伸展位を維持することになり、骨盤の安定性を得るために股関節周囲筋(中殿筋・小殿筋・股関節外旋六筋）や体幹筋群の筋活動が増大する。

友達の作り方 ～偉人達の言葉を借りて～

目次

友達のメリット

友達のデメリット

友達の作り方

【友達のメリット】

①自己肯定感を満たしてくれる。

友達を作らなくても生きていけると思っている方も多いだろう。最近の若年者には

”1人〇〇”が平気な人も多く、未婚率も増加傾向にある。

しかし、この世界に1人で平気な人間などいないのである。

人間は自己肯定感を満たしたい生き物である。これは動物の本能的にもそうである。

ハイネはこう言っている

「我々が友人に求めるのは、我々の行動に対する賛意ではなく、理解である。」

仕事でのストレス・恋愛での悩み・将来への不安など、ただただ、ひたすらに聞いてほしいのが人間で、それを満たしてくれるのが友達である。

②ピンチでも頑張れる

人は不安な時、誰かに助けを求めています。なぜなら、自分では解決できないと思ってしまうから。でも友達がいたらどうでしょう。その友達に任せれるかもや一緒にいれば怖くないと思うでしょう。例えばそれが、あまり知らない同僚やクラスメイトだったらどうでしょう。不安がゼロになるとういうことはありませんよね。

古代ギリシアの哲学者　エピクロスは

「我々を救ってくれるもの、それは友人の助けそのものというよりは、友人の助けがあるという確信である。」

あいつがいてくれるから安心だ、あの子がいてくれたら自信が持てると本来の自分の力を発揮できるのです。

〔友達のデメリット〕

　①相手の気持ちを思いやるのは疲れる

　友達を作ることに基本的にデメリットなんてありません。しかし、自己中心主義の方は真の友情を得ることは少し難しくストレスを感じるかもしれません。

小説家のマークトウェインは言っています。

「友人の果たすべき役割は、間違っている時にも味方すること。正しいときにはだれだって味方になってくれる」

これは、当たり前ですが、友人の間違っている考え方に加担しろと言っているわけではありません。友人であれば、強く批判することなく寄り添いながら意見を聴きつつ間違えを教えてあげることが大切になります。

キング牧師はこのようなことを言っています

「あなたが正しいとき、過激になりすぎてはいけない。あなたが間違っているとき、保守的になりすぎてはいけない」

これは、相手にも自分にも何かしらの信念があるはずなんです。その信念から見出した答えが間違っているかもしれないが、決して信念は間違っていないんだから、そこを聞いてあげよう・そこを伝えようとすることが大切なんだろうかと考えています。

なので、友人のミスを正すのも、まずは、そこの根底にある信念を聞き出して共感・解決に一緒に導いていけたらいいですね。

②相手の幸せが自分の幸せになれるか

ガンジーはこう言っています

「友の幸福のためにどれだけ尽くしているか、そこに人間の偉大さを測る物差しがある。」

アイルランドの詩人オスカーワイルドは

「誰でも友人の悩みには共感を寄せることができる。
しかし友人の成功に共感を寄せるには優れた資質が必要だ。」

これは、「他人の幸せを自分の幸せのように感じること」・「他人の幸せのために自分が行動すること」この2つはとても難しいですよね。

ドイツの詩人　ゲーテは

「なぜ、このように悪口が絶えないのか。
人々は他人のちょっとした功績でも認めると、自分の品位が下がるように思っている。」

人は不必要なもの：金・名誉・権利　を欲する傾向にあります。不必要なもので比較し幸福を感じようとするため、他人の成功や功績を素直に喜べません。

しかし実際は、不必要なものはもっともっと欲しくなり、でも手に出来ないことで苦しんでしまうんですよね。

金や権力など一時的に幸福感感じるだけで、後は、それを失わないようにする負担と、また、さらに上を求めていかないと幸福を得られない状況は不幸そのもので、

それなら、食事・空気・友人・健康など普遍で平穏な生活が一番の幸せなのではないだろうか。

本来、人間は同じスタートを切っても、スタートラインが違えば、進む速度も期待されるゴールも違うのです。自分なりの道を持たなければ、いつまでも他人と比較し不幸になってしまうのです。これを乗り越えなければ友達がデメリットになるかもしれません。

〔友達の作り方〕

①まず自分から

古代ギリシアの哲学者のアリストテレスは

「自分が友達に望んでいる通りに、友達には振る舞わねばならぬ。」

米国小説家であるヘミングウェイは

「誰かを信頼できるかを試すのに一番良い方法は、彼らを信頼してみることだ。」

小説家のマークトウェインは友人について

「彼は人を好きになることが好きだった。
だから、人々は彼のことを好きだった。」

上記のように、自分から相手を信頼し好きになる行動が大切です。リスクを負わなければそれ相応の対価は得られません。

②聞く力

実業家であるカーネギーは

「あなたの話し相手は、あなたのことに対して持つ興味の100倍もの興味を、自分自身のことに対して持っているのである。」

シェイクスピアは

「人々は悲しみを分かち合ってくれる友達さえいれば、悲しみを和らげられる。」

オーストラリアの経営者であるピータードラッカー

「多くの人が、話上手だから人との関係は得意だと思っている。
対人関係のポイントが聞く力にあることを知らない。」

話しを聞いてもらうことで、悲しみは半分に喜びは2倍になるという言葉は有名ですよね。人は自分の思いを共感・共有することで感情の振幅がコントロールできるのです。それによってかなり信頼も得れるでしょう。

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